文：张绍才
医院，大家最反感的就是“大处方”。所谓“大处方”，通常是指医生乱开药、多开药、小病大治等等。在中医上，我们也常常听到“大方”、“小方”等等名词，但这个“大方”和所谓“大处方”有着本质的区别。
中医不仅有“大方”、“小方”，还有缓方、急方、奇方、偶方、重方，总称“七方”。中医开药，无论你怎么开，都离不开这个范畴。
君臣佐使灵活配置
所谓“七方”，是按照《*帝内经》“治有缓急，方有大小”的原则，在方药组合和临证运用上的区别。关于“七方”的原则，最早见于《素问?至真要大论》，到金代成无己《伤寒明理论》始定为七方，从此成为中医制方之圭臬。
中医讲究的是天人合一，所以这种药材的配伍有着非常严格的要求。一个药方，离不开“君臣佐使”，也就是各种药材之间的关系。“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”所谓“君”，就是方剂中针对主证起主要治疗作用的药物。“臣”指辅助君药治疗主证，或主要治疗兼证的药物。“佐”指配合君臣药治疗兼证，或抑制君臣药的*性，或起反佐作用的药物。“使”指引导诸药直达病变部位，或调和诸药的药物。在中医实践中，经常以比较典型的治疗伤寒表证的麻*汤为例来说明这几种药物的作用关系。
麻*汤，是一种常用的解表剂，具有发汗解表，宣肺平喘之功效，主治外感风寒表实证。麻*汤基础方由四味中药组成，麻*、桂枝、杏仁、甘草，刚好可以代表君臣佐使四个作用。“麻*汤中臣桂枝，杏仁甘草四般施，发汗解表宣肺气，伤寒表实无汗宜。”麻*发汗解表为君药，桂枝助麻*发汗解表为臣药，杏仁助麻*平喘为佐药，甘草调和诸药为使药。
在实际针对病人不同的病症过程中，需要对证进行加减。比如患者喘急胸闷、咳嗽痰多、表证不甚者，去桂枝，加苏子、半夏以化痰止咳平喘；对于鼻塞流涕重者，加苍耳子、辛夷以宣通鼻窍；如果夹湿邪而兼见骨节酸痛，可以加苍术、薏苡仁以祛风除湿；兼里热之烦躁、口干，酌加石膏、*芩以清泻郁热。
要注意的是，在任何一方之中，臣、佐、使三药则可酌情配置，但君药必不可缺。
治有缓急方有大小
在“君臣佐使”这一原则下，药物安排的多寡、缓急的不同，就有了“七方”的区别。
比如：“君一臣二，制之小也。君二臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九，制之大也。”按照这种分类，一味君药两味臣药，就可以说是“小方”；一味君药三味臣药九味佐使，就可以算“大方”。
其他还有“君一臣二，奇之制也。君二臣四，偶之制也。君二臣三，奇之制也。君二臣六，偶之制也”，这说的是“奇方”和“偶方”，也就是药味或者主药的数量是奇数还是偶数。合于单数的叫做奇方，用于治疗病因单纯的病证；合于双数的则称偶方，用于治疗病因相对复杂的症证，故需要用两种以上主药。
“补上治上制以缓，补下治下制以急，急则气味厚，缓则气味薄”，这说的“缓方”和“急方”。缓方药性缓和，需要长期服用，急方药性峻猛，用于治疗急重病症，迅速起效。
“近而奇偶，制小其服；远而奇偶，制大其服。大则数少，小则数多，多则九之，少则二之。奇之不去则偶之，是谓重方。”这段话出自《*帝内经》中的《至真大要论》，大意是，药方的使用和疾病部位的深浅远近，已经疾病的时间长短都有关系。病位近浅时候，无论是奇方或者偶方，剂量要小。病位深远，无论奇方偶方，剂量要大。大方可以药味少而剂量重，小方可以药味多而剂量轻。药味多的方剂用九味药，药味少的方剂用二味药。如果奇方治疗未愈再用偶方，这就叫“重方”。“重方”后来在《伤寒明理论》中改成复方，沿用至今。现在一般指两方或数方结合使用，适用于复杂的病情或久治不愈的慢性病。
现在经常在药品上看到“复方”的字样，一般指两种或两种以上的药物混合制剂，甚至也可以是中药、西药或中西药混合。
大小缓急因人而异
中医治病讲究辨证施治，所以，方子的大小，药物的多少，取决于病人的病症和身体状况。多了不一定有用，少了未必无效，对证治疗，“小方”也能治大病。
“大方”其实并不一定就意味着一定要“君一臣三佐九”，凡属味多量重力猛，一次服完者，亦可称之为“大方”，此方适用于邪气强盛，病有兼证，如大承气汤。
大承气汤是中医用于阳明脏腑实证的基础方，又是“寒下法”的代表方。具有峻下热结之功效，主治阳明腑实证，大便不通。临床常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、呼吸窘迫综合症、急性阑尾炎等。
大承气汤的基础方组成为大*、枳实、厚朴、芒硝四味中药。“大承气汤用硝*，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结第一方。”本方用于伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津所致之证。治疗方法以峻下热结为主。
方中大*泻热通便，荡涤肠胃，为君药。芒硝助大*泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、*推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。四药合用，共奏峻下热结之功。
在这个基础方的基础上，根据病人的情况可以酌情加减。比如，大承气汤硝、*并用，大*后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；“去硝名曰小承气，轻下热结用之效”，去掉芒硝，就称为“小承气汤”。小承气汤三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证。不用枳、朴，后纳芒硝，大*与甘草同煎，就称为“调胃承气汤”，因为泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证；而“复方大承气汤”由大承气汤(枳壳易枳实)加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成，故行气导滞、活血祛瘀作用增强，适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者，并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。如果病人兼有气虚，也可以加人参补气，防泻下气脱；兼阴津不足者，加玄参、生地以滋阴润燥。如此等等，变化多端。
与“大方”相反，“小方”味少，量轻，多次内服，能治上焦病，适宜邪气轻浅，病无兼证，如葱豉汤。
葱豉汤的基础方，就是葱白一把，黑豆豉一升。葱白性味辛温，辛而带润，温而不燥。豆豉是黑豆蒸而成，苦寒的性味已转微温。所以葱白和豆豉结合微辛微温，发汗不伤阴，无凉遏的顾虑。此方用于伤寒初起，邪在卫分，即新感引动伏气的证候，也可促伏邪由里出表，获得从速透达的机会。伤寒初起，头痛身热，脉浮大。这个时候，用葱白和黑豆豉煮水喝，发汗散寒。《医方集解》云：此足太阳药也。葱通阳而发汗，豉升散而发汗，邪初在表，宜先服此以解散之。当然在这个基础方之上，医生会根据病情的变化再相应增加葛根、麻*等药物。
所谓“缓方”，一般药味多，气味薄，缓缓攻逐邪气，或以缓和药治本。适用于慢性虚弱病证，如四君子汤。
四君子汤的基础方就是人参、白术、茯苓及甘草这四种中药材。此方滋胃健脾、补阳益气，常应用于治疗慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎等证属脾胃气虚者。
人参在四君子汤中起君的作用。白术是健脾良药，具有温脾补脾作用，但效果不如人参而且补气力弱，是一味臣药。佐药则指茯苓，茯苓具有渗湿利尿作用，同时能健脾安神，中医认为脾喜燥怕湿而茯苓能渗湿利尿，因此，此方中佐以茯苓则健脾作用更强。甘草是四君子汤中的使药，能协君药人参、臣药白术、佐药茯苓的治疗作用，同时还可将诸药引导到所需治疗的脏腑和经络。
在基础方中加陈皮，兼行气化滞，适用于脾胃气虚兼气滞证，称“异功散”；加陈皮、半夏，兼燥湿和胃，适用于脾胃气虚兼痰湿证，称“六君子汤”；加陈皮、半夏、木香、砂仁，功在益气和胃，行气化痰，适用于脾胃气虚、痰阻气滞证，称“香砂六君子汤”。
此外，还有诸多变化。比如，若呕吐，加半夏以降逆止呕；胸膈痞满者，加枳壳、陈皮以行气宽胸；心悸失眠者，加酸枣仁以宁心安神；若畏寒肢冷，脘腹疼痛者，加干姜、附子以温中祛寒。烦渴，加*芪；胃冷，呕吐涎味，加丁香；呕逆，加藿香；脾胃不和，倍加白术、姜、枣；脾困，加人参、木香、缩砂仁；脾弱腹胀，不思饮食，加扁豆、粟米；伤食，加炒神曲；胸满喘急，加白豆蔻。
所谓“急方”，气味雄厚，药性强烈，荡涤作用较速，是治疗急病重症的方剂，如回阳救逆的四逆汤。
四逆汤，属回阳救逆之剂，主治少阴病之阳气衰微，阴寒内盛证。患者四肢厥逆，恶寒踡卧，呕吐腹痛，下利清谷；神衰欲寐，以及太阳病汗多亡阳，脉沉迟微细。现用于心肌梗塞，心力衰竭，急性胃肠炎吐泻失水，以及急性病大汗出而见虚脱者。本方现多用于救治心衰、心肌梗死、急性胃肠炎吐泻过多，或因误汗、过汗所致的休克等属阴虚阳衰者。
四逆汤的基础方为附子、干姜、炙甘草。其中，附子为君，干姜为臣，炙甘草为佐使。“温中散寒四逆汤，附子甘草与干姜，脉微欲绝可复元，四肢厥逆可回阳。”
《医方集解》记载，此足少阴药也。寒淫于内，治以甘热，故以姜、附大热之剂，伸发阳气，表散寒邪（附子生用亦能发表）。甘草亦补中散寒之品，又以缓姜附之上僭也。现代医学研究表明，甘草、干姜和熟附子同煮，有降低附子*性的作用。
必须说明的是，有些方剂中，不一定按君佐使的原则进行配伍，但其总的原则也是主药和辅药的关系。具体如何配伍，应由医生根据病情辨证而定。
辨证清晰药到病除
能不能治病，不在于方的大小，而在于对症施治。
我跟随孔少华先生抄方多年，孔老看病的时候，经常会遇到类似肿瘤癌症后期等危重病人，这个时候，他改个方，改一味药常常要思考良久，拿着笔琢磨半天。我经常想，难道改一味药需要思考这么长时间吗？比如，藕节和荷叶的区别，面对化疗后正气受损的患者，他在想什么，你不知道。这都要我们认真去思考和学习。
比如，以女性常见的经血不调为例。孔老认为，女子以血为本，冲脉为血海，任脉主胞胎，冲任充盈，血以时下，月事才能正常。肝藏血，主条达，肝气的舒畅条达直接影响血行的通畅，气血调和，即气机的条达和经血的充盈流畅是月经正常的保证。
但是，生活和身体状况是很复杂的，人们常常因某些原因导致气血不调。比如，若忧思忿怒，肝气不舒，则易经行乳胀胁痛，血行不畅；若素体虚寒，或贪凉受寒，血得寒则凝，或兼气滞，则为痛经；若肝郁化火，热入血分，血热妄行，轻者月经先期量多，重者崩中漏下；若脾气不足，气不摄血，也可形成月经先期，脾虚气血生化乏源，或脾肾不足，也可导致月经后期或闭经；脾失运化，或是食膏粱厚味，致脾湿过剩，气滞湿停，也可导致经行不畅，郁久甚至形成症瘕积聚，如乳腺增生、卵巢囊肿、子宫肌瘤。所以孔老对此类病症以理气活血为基础，立“调经汤”调和气血。这些疾病均可在调经汤的基础上加减治疗。
孔老所立“调经汤”的基础方为：紫丹参15g，桃仁泥5g，橘子核15g，香附米10g，鸡血藤15g，泽兰叶15g，丝瓜络10g，川牛膝15g，台乌药10g。
在这个方子中，丹参为君，桃仁、鸡血藤、泽兰叶为臣，香附米、橘子核、台乌药等为佐，丝瓜络、牛膝为使。丹参功同四物（即“四物汤”），具有养血活血凉血之功，桃仁活血化瘀，鸡血藤养血活血俱佳，泽兰叶活血行水，丝瓜络通络活血，川牛膝活血利湿、引血下行，几味药药性平和，活血养血而不伤血。血得寒则凝，得温则行，方中香附米理气解郁，橘子核理下焦气化，台乌药理气温经，三药配伍，行而不滞，温而不燥，肝气得疏，血行得畅。诸药配伍，理气温经，养血活血，再随其寒热虚实加减，气血调和而使月经恢复正常。
此方说大不大说小不小，配伍讲究，药理清晰，从中可以看出孔老开方治病的严谨态度。
在实际诊治过程中，基础方常常需要根据病人的实际情况进行加减。不同的病人，不同的时间、空间，对证的方法就不能相同，只有辨证清晰，才能起到药到病除的效果。
曾有这样一个病人，发低热两月有余，周身起少量红疹，西医各项检查均无异常，亦无其它明显不适，舌质红，苔薄白，脉象弦滑而尺脉浮大。患者也一直在服中药治疗，凡桑菊、银翘、白虎、犀角地*汤及清热化湿等处方均用过，均无效。后来因人介绍请孔老治疗，孔老先辨为湿温，给患者服用三仁汤，不见效，又以尺脉大辩为阴虚发热，与青蒿鳖甲汤加减亦无效。后询知患者发病前到日本出差，当时日本非常潮湿，回国后即感不适而发病，孔老因之断为湿邪伏于膜原，处以“达原饮”，数剂而愈。
三仁汤所治的湿邪，病位在肺脾气分，也就是在消化道，而膜原在半表半里，是消化道与其它内脏之间的筋膜，其病位更深，湿邪潜伏，更为胶固，对于这种湿邪，三仁汤显得药力不及。如果不能如此细致入微地深入辨证，恐怕很难找到如此对证的疗法。
作者：张绍才：四大名医之一孔伯华先生传人，师承京城名医孔少华先生，孔伯华名家研究室学术带头人，擅治温热病、肝胆病，尤其对肿瘤晚期、脑胶质瘤等疾病的恢复调理有深入研究，临床中取得了较好的疗效。
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